Vurdering av trykkskade

Når pasienten kommer inn i helseinstitusjonen, er det viktig å gjøre en helhetlig og strukturert risikovurdering. Tidligere har det vært anbefalt bruk av skåringsverktøy, som er bygd opp med poengdeling, hvor en lav skår gir en høy risiko for trykkskade. I følge de internasjonale retningslinjene finnes det ikke et helt optimalt verktøy. Bruk av skåringsverktøy alene anbefales derfor ikke, da det gir ufullstendige svar på risikograd.

Mann som studerer naturen
Illustrasjon: Colourbox

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I Trygge hender 24-7» har hatt fokus på forebygging av trykkskader. I pasientprogrammet ble det utviklet en forenklet risikovurdering basert på tre spørsmål. Vurderingen brukes i dag på de fleste sykehusene. For å kunne svare på disse spørsmålene kreves det god kunnskap om trykkskade og hva som medfører økt risiko for å utvikle trykkskade.

Spørsmålene som lå til grunn for vurderingen var:

  1. Har pasienten trykkskader ved innleggelse/overflytting?
  2. Har pasienten behov for hjelp til å endre stilling i seng eller stol?
  3. Vurderer du det som sannsynlig at pasienten kan få trykkskader under innleggelsen?
  4. Dersom en svarer JA på et av disse spørsmålene er pasienten i risiko, og tiltak skal iverksettes. 


Oslo universitetssykehus OUS sin e-håndbok viser til en huskeliste som kan være til hjelp for å svare på spørsmålene. 

  1. Det anbefales å gjøre både en strukturert vurdering og en klinisk vurdering av risiko pasienten så tidlig som mulig. Vurderingen må gjentas regelmessig og ved endring av pasientens tilstand.
  2. Undersøk om pasienten har hatt trykkskade tidligere, og i hvilken grad. Undersøk hvordan skaden har vært behandlet.
  3. Vurder pasientens generelle helsetilstand og kartlegg risikofaktorer som for eksempel: redusert ernæringsinntak, nedsatt sensibilitet, redusert psykisk helse, diabetes, lav oksygen metning, medisinbruk, kontrakturer og lignende. 
  4. Gjør en grundig vurdering av huden, spesielt over trykkutsatte områder. 
  5. Ta bilder for å vurdere skaden og følge utviklingen. Ved å sammenligne bilder kan en lettere observere endringer. En kan da se om skaden er i bedring og om riktige tiltak er iverksatt.
  6. Vurder pasientens evne til mobilitet og nivå av egenaktivitet. 
  7. Vurder pasientens kognitive funksjon og evne til å ivareta egen helse.
  8. Dokumenter risiko og eventuell skade tydelig i journal. Riktig og god dokumentasjon fører til at tiltak iverksettes eller videreføres. 
  9. Informasjon gjennom epikrise om trykkskadehistorikk, må følge pasienten videre i neste ledd, både innad i sykehuset samt mellom sykehus og kommune.